INFIRMIER EN PRATIQUE AVANCÉE (IPA) Mention Pathologies Chroniques Stabilisées/Troubles Neurocognitifs (Alzheimer et maladies apparentées) Psychiatrie – Filière Maladies Neurodégénératives (h/f)

Finalité du poste

Dans le cadre de la Mesure 28 – Filière MND, l'IPA participe à la construction d'une filière territoriale graduée dédiée aux maladies neurodégénératives.

Il assure un rôle de :

·         Coordination clinique ;

·         Expertise infirmière avancée ;

·         Appui aux professionnels ;

·         Fluidification des parcours ;

·         Interface ville-hôpital-médico-social.

L'objectif est d'améliorer l'accès à une prise en charge spécialisée tout en limitant les ruptures de parcours et d’organiser le suivi en lien avec la médecine de ville.

Contribution attendue

1. Coordination des parcours MND

L'IPA est le référent du parcours patient.

Il assure :

• l'organisation du parcours entre les différents acteurs ;

• le lien avec les correspondants de ville et le patient lors de l’adressage au CMRR pour fixer les rdv les plus adaptés.

• la coordination des prises en charge de situations complexes, et des patients jeunes ;

• l'anticipation des situations de rupture ;

• le suivi des patients après les consultations expertes ;

• l’aide à la mise en place du plan de soin

• la réorientation pour le suivi en ville

le lien avec les UCC

2. Expertise clinique avancée

Réaliser des consultations IPA :

• évaluation clinique globale ;

• suivi des symptômes ;

• dépistage des complications ;

• évaluation cognitive ;

• évaluation fonctionnelle ;

• évaluation psycho-comportementale ;

• repérage de la fragilité ;

• adaptation du traitement et de la prise en charge

• repérage de la fragilité et du fardeau de l’aidant et orientation

Adapter le suivi dans le cadre réglementaire de l'exercice IPA.

3. Interface entre les centres experts et le territoire

Assurer les liens avec :

• CMRR

• consultations mémoire

• centres experts SEP

• centres experts Parkinson

• neurologues

• gériatres

• psychiatres

• médecine générale 

Objectifs :

• harmoniser les pratiques ;

• faciliter les orientations ;

• accélérer l'accès à l'expertise ;

• Organiser le suivi

4. Appui aux professionnels du territoire

Accompagner :

• médecins généralistes ;

• soignants libéraux (IDEL, orthophonistes, kinésithérapeutes, travailleurs sociaux….)EHPAD ;

• SSIAD ;

• ESA ;

• HAD ;

• équipes hospitalières.

Par :

• téléexpertise ;

• avis spécialisés ;

• réunions de concertation ;

• protocoles de coopération ;

• soutien aux situations complexes.

 5. Coordination médico-sociale

Développer les liens avec :

• DAC

• MDPH

• Conseils départementaux

• Plateformes de répit

• Dispositifs d'appui aux aidants

• Services sociaux

• Associations de patients

 6. Accompagnement des patients et aidants

Informer :

• sur la maladie ;

• les traitements ;

• les aides disponibles ;

• les dispositifs territoriaux.

Organiser :

• l'éducation thérapeutique ;

• les consultations post-annonce ; le suivi

• les entretiens avec les aidants.

7. Développement de la filière MND

Participer :

• à la structuration de la filière régionale ;

• aux groupes de travail ARS ;

• aux réunions territoriales ;

• aux protocoles de parcours ;

• à l'élaboration des référentiels.

 Engagement dans la dynamique de l’Institution

-          Participer à l’élaboration et à l’atteinte des objectifs de service, aux travaux des différents groupes transversaux, au projet de soins.

-          Adhérer à la politique générale de l’institution. Capacités évolutives, formation, recherche.

-          Actualisation permanente des connaissances